martes, septiembre 26, 2006

Reedición: Autoconciencia: Un síntoma fundamental del autismo del que se habla poco. Rehabilitación I


Hemos dicho que, desafortunadamente, dos tradiciones médicas o psicológicas han transcurrido por caminos separados. Nos referimos a la del autismo y a la de las afasias. Ciertas descripciones de idénticos síntomas difieren en ambas tradiciones, en el modo de destacarlos y organizarlos, y por tanto, en el modo de abordarlos. Creemos que ambas tradiciones pueden enriquecerse, si somos capaces de aprovechar la tradición clínica de la neuropsicología y sus técnicas en rehabilitación, convenientemente adaptadas, para abordar los problemas del autismo desde otro ángulo.Todos hemos leído, los que tenemos cierta preocupación por este asunto, que muchos autores que hablan sobre autismo, destacan asuntos como " los niños autistas interpretan literalmente los enunciados ", " los niños autistas tienen deficiencias en el lenguaje semántico-pragmático", " los niños autistas tienen un comportamiento desinhibido", " los niños autistas no saben leer la mente de los demás ", " los niños autistas no comprenden las reglas sociales" , "los niños autistas prefieren relacionarse con los adultos ", " los niños autistas tienen intereses restringidos y monotemáticos", " los niños autistas no saben mentir ", " los niños autistas no saben respetar los turnos de habla", " los niños autistas no comprenden las metáforas ni las ironías " ( parece que el repertorio de figuras literarias que conocen estos autores se reducen a estas dos ), " los niños autistas presentan inversión pronominal, confundiendo el uso de yo y tu", "los niños autistas tienen lenguaje ecolálico"...Sin embargo un síntoma fundamental que subyace a muchas de esas expresiones es la falta de la conciencia de sí mismo en relación con las conductas propias. No nos referimos a la conciencia como el estado opuesto al sueño. Nos referimos a la conciencia de las manifestaciones inapropiadas, o apropiadas, de la propia conducta. Nos referimos a la conciencia de los propios déficits y logros. Algunos sujetos con diagnóstico de autismo, cuando llegan a una edad juvenil, o adulta, alcanzan a comprender sus propios déficits y les produce un estado depresivo. ¿ Se puede hacer algo, en etapas tempranas, para que la autoconciencia sea instrumento de desarrollo y no de desolación, en otras más tardías? Pienso que sí. A.R.Luria hace diversas referencias a estos defectos críticos, en adultos típicos, que se manifiestan de modo distinto, según la localización de la lesión; así dice que algunas lesiones en zonas occipitales del hemisferio derecho, provocan alteraciones que consisten en identificaciónes incorrectas, bien, no reconociendo como propio un objeto, o bien, atribuyendo una relación de identidad incorrecta. Pone el ejemplo de una persona que no reconoce una mantilla como propia, a pesar de que reconoció los detalles singulares de la misma, y que, a no ser por la lesión , habría identificado con toda seguridad. En otro caso, pone el ejemplo de un paciente que, a la vista de una foto de un grupo de soldados, en un carro de combate, pensó que se le estaba mostrando una foto de su propia familia. *pág.126.; lesiones en zonas parieto-occipitales provocan el desconocimiento de la mitad izquierda, agnosia unilateral espacial; no perciben sus propios defectos, anosognosia ; sustituyen la percepción correcta de un objeto, por conjeturas acerca de su naturaleza, paragnosia; alteración en el reconocimiento de representaciones individuales, aunque el paciente puede saber a que clase, o categoría, pertenece. pág. 164. (1)Continúa diciendo A.R.Luria, que las alteraciones gnósticas, enumeradas anteriormente, producidas por lesiones en el hemisferio derecho, se caracterizan por una especificidad modal mucho menos marcada y son mucho más frecuentemente de carácter global y polisensorial, (citando a Renzi y Spinnler; Hécaen) . Esto se explica por la organización funcional más difusa del córtex del hemisferio derecho, según Luria.Sin embargo, no son las lesiones gnósticas descritas, las más importantes, sino los déficits en la percepción general del paciente de su propio cuerpo y de su propia personalidad y la destacable ausencia de percepción por parte del paciente de sus propias deficiencias, a la que se conoce como anosognosia. El comportamiento se parece, en ciertos rasgos especiales, al comportamiento de un paciente con síndrome frontal, del que difiere, particularmente, en el grado mucho mayor de integridad de las intenciones del paciente y sus planes de comportamiento. Cuando las lesiones son profundas, no superficiales, hay cambios de personalidad y alteraciones de conciencia directa, en el tiempo y en el espacio. La integridad de los procesos lógicos verbales lleva a un sobredesarrollo característico del lenguaje, a una locuacidad que adquiere el carácter de razonamiento sin sentido y con el que enmascara sus propios defectos.Según McGlynn y Schacter (citados por J.M.Muñoz y Javier Tirapu), lesiones bilaterales de los lóbulos frontales están relacionados con la falta de conciencia de conductas sociales inadecuadas , y sobre problemas ejecutivos; las lesiones parietales inferiores, con falta de conciencia de las dificultades de percepción visual, o deterioro visomotor; y las lesiones en el área temporal izquierda, con la limitada capacidad de percibir de forma consciente, las propias dificultades con el lenguaje. Juan M. Muñoz Céspedes y Javier Tirapu Ustárroz, en su libro-guía de intervención en Rehabilitación Neuropsicológica, restringen el término de anosognosia, que Luria usa con relación a mayor número de síntomas clínicos, al significado exclusivo de "falta de conciencia de una parte del cuerpo", asociado, siguen diciendo, a lesiones en el lóbulo parietal derecho. Y traducen el término inglés unawareness, como falta de conciencia de los déficits, asociándolo a aquellas alteraciones de conciencia relacionadas con el córtex prefrontal, que puede presentarse en ausencia de marcados déficits motores, sensoriales y con un CI, coeficiente intelectual, no disminuído, pero que resultan muy discapacitantes para la realización de las actividades más complejas del comportamiento humano, para la modulación de las emociones y para el control de las respuestas apropiadas para la correcta adaptación social. pág.156 (2)Esta larga introducción sobre distintos supuestos de alteración de la conciencia en adultos, con lesión en distintas zonas del cerebro, muestra la diversidad de formas de este síntoma.Cuando un niño pequeño juega al escondite, y se tapa los ojos, creyendo que, al dejar de ver al otro que le busca, se produce una situación simétrica, deduciendo equivocadamente, que el otro tampoco lo ve, estamos ante otra modalidad de alteración de la conciencia. Esta alteración no se considera patológica, sino que es una etapa en el desarrollo de la conciencia de sí y de la conciencia del otro. El niño no sabe aún tomar la perspectiva ajena, sabe que el otro está allí, tiene conciencia del otro, pero no obtiene, por falta de deducción, qué efectos se derivan de esa presencia, guiándose por la impresión directa que le causa el cese de la visión, creyendo que la falta de visión es un atributo de la situación, proyectando una cualidad propia, la ausencia de visión, al resto de los sujetos. Esa proyección es ya un modo de descentración. Un intento de transferir un estado mental propio a otro ajeno. Más que un intento sería una falsa creencia. Pero es ya una relación intencional del sujeto consigo mismo, con el descubrimiento de que puede utilizar la manipulación de sus sentidos para controlar la conducta de un tercero. Puede, incluso hablando en voz alta, tratar de dirigir al otro hacia otro lugar; no reconoce aún que su voz puede identificar su posición, tan fuerte es todavía la prevalencia de su vista como órgano rector de su conciencia.Es sumamente importante ayudar al niño al desarrollo de la conciencia de sí, de su personalidad, ayudarlo a verse a sí mismo, a ver los efectos de su conducta y a prever el resultado de sus acciones. Esa descentración , ese verse desde fuera, es el único modo de que controle su propia conducta. El lenguaje contribuye esencialmente a regular la conducta, pero hemos visto casos donde hay una disociación entre el contenido de las instrucciones verbales y las conductas. Hay niños a los que se le corrige determinada conducta, por ejemplo, no escupir a otro, o no hacer cualquier otra cosa; cada vez que ha manifestado esa conducta, lo hemos corregido dicéndole: ¡ Eso no se hace ! Sin embargo observamos que vuelve a hacerla, pero consciente de la instrucción que le hemos dado otras veces, dice a continuación: ¡ Eso no se hace ! Él conoce bien el sentido de la instrucción pero, sin embargo, no puede someter sus acciones a su lenguaje interno. No hay condicionamiento. O si se quiere hay un condicionamiento inverso. La conducta inapropiada se convierte en un estímulo incondicionado y la instrucción verbal en un estímulo condicionado. Volviendo al encabezamiento del artículo, la neuropsicología, sí ha destacado con claridad este síntoma, consistente en una escasa conciencia de la personalidad y de diversas conductas, que Luria llamaba, en un sentido amplio, anosognosia; otros autores se refieren a unawareness o falta de conciencia de los déficits; durante el desarrollo de la conciencia infantil se distinguen ciertas etapas; los niños con desarrollo atípico muestran formas peculiares de la conciencia de sí, y poca conciencia de los efectos de su propia conducta en el ánimo ajeno, y en su medio cultural y social. Nosotros pensamos que las técnicas de rehabilitación neuropsicológica pueden ser útiles para corregir ese estado de cosas. Cuando se dice que los niños autistas tienen un desorden del lenguaje, de carácter semántico-pragmático, se quiere destacar una falta de capacidad de estos niños para incorporar al significado de los enunciados ciertas claves extraligüísticas, del entorno, o de la situación, o del estado de ánimo del interlocutor, o de los gestos del otro, claves que permitan definir con precisión el sentido del enunciado. ¿ Y eso qué es, sino un déficit de conciencia ? A menudo se adoptan modas de la última teoría lingüística que circula, por su novedad, para tratar de dar profundidad y empaque a análisis psicológicos vacíos de contenido. Ésto y una bibliografía tan extensa, en artículos de una cuartilla, que hoy tendríamos todavía al pobre Hércules lee que te lee, si le hubiera puesto Zeus el trabajo de leerla. Del análisis de técnicas de rehabilitación ensayadas con ese fin, para adultos con problemas de autoconciencia, se ha comprobado: 1) Son de escasa utilidad las técnicas basadas en instrucciones verbales, especialmente en los casos más severos en los que hay problemas de memoria declarativa y razonamiento lógico. (Este es el medio más extendido que emplean padres y profesores , para que los niños diagnosticados de autismo modifiquen su conducta, y que, como se ha dicho, es ineficaz ), 2) El empleo del vídeo, constituye una herramienta poderosa, existiendo evidencia clínica de la eficacia de este formato para mejorar las diferentes habilidades sociales y el aprendizaje de los distintos elementos que las componen, porque permite, además, que el sujeto pueda observarse en diferentes situaciones naturales y recibir retroinformación fiel, inmediata, de su propia conducta, 3) Instruir al sujeto para que registre el número de veces que se manifiesta una conducta elegida, a destacar en la conciencia, durante un periodo de tiempo bien definido, fomentando la autoobservación, (durante una conversación espontánea, durante una sesión de rehabilitación, durante un paseo, etc.) El terapeuta registra también el número de manifestaciones de esa conducta, para luego cotejarla con el registro del sujeto, comparar las apreciaciones e informarlo de las discrepancias, 4) El juego en grupo da muy buenos resultados. Hay dos juegos que necesitarían ser adaptados para niños, 4.1) * "Autopista a la conciencia", de Chittum, Johnson, Guercio y McMorrow, para tres jugadores y mejor cuatro. Es un tablero como el del Monopoli y con el mismo sistema de juego. ( Para la próxima entrada voy a hacer una adaptación, ahora que manejo bien la publicación de imágenes. En el formato de adultos no sirve para niños. ) Hay tres niveles. Conocimiento, Comprensión, Aplicación. ) La fase de conocimiento dura de 3 a 4 sesiones; la de comprensión, 5 o 6 sesiones y la fse de aplicación de 5 a 7 sesiones , 4.2) "El trivial de la conciencia", de Zhou y colaboradores. También necesita adaptación. pág.163 y ss. (3)Consideramos que lo que para un adulto lesionado sirve para que tome conciencia de sus déficits , para un niño con trastorno del desarrollo puede servir para que mejoren sus déficits de conciencia.Nosotros hemos recomendado también el juego de los Sims. Hay una entrada en el blog sobre esto.* He decidido ampliar 4.1) con referencias en PubMed:.En la siguientes entradas pueden encontrar las referencias originales al texto, un resumen, y links relacionados ,http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=Display&DB=pubmed ;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/queryd.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=8879667&itool=pubmed_docsum .En la siguiente entrada hay información diversa sobre biblografía relativa al entrenamiento de otras funciones mentales,http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/queryd.fcgi?CMD=search&DB=PubMed ...Otro asunto; observe :http://www.sciencemag.org/feature/data/crow/weirmovie.mov.¿ Sólo los humanos sabemos hacer herramientas ? Vea a Betty, una cuerva de Nueva Caledonia.Shaping of Hooks in New Caledonian CrowsA. A. S. Weir, J. Chappell, A. KacelnikScience 297, 981 (2002).Bibliografía .El cerebro en acción. (1)A.R.Luria.Editorial FontanellaBarcelona 1974ISBN: 84-244-0356-8Rehabilitación Neuropsicológica. (2) y (3)Juan M.Muñoz CéspedesJavier Tirapu UstárrozEditorial Síntesis S.A.Psicología Clínica2001ISBN: 84-7738-848-2