domingo, octubre 28, 2007

El GE del ISCIII recomienda la risperidona sin demostrar "que en la actualidad es el antipsicótico más seguro y eficaz...", como afirman en su Guía.

Hay un importante estudio que no se cita en la Guía, cuyos resultados fueron publicados en la revista New England Journal of Medicine on September 22, 2005. The CATIE (Clinical Antipsychotic Trials in Intervention Effectiveness) Schizophrenia Study is an independent comparison of the newer atypical antipsychotics with each other and with a conventional antipsychotic. The study aims to determine which medications are most effective and, as a result, improve the quality of life for people with schizophrenia.
http://www.catie.unc.edu/schizophrenia/ . Este estudio por la magnitud de la muestra, 1493 sujetos, por la fuente de financiación, el National Institute of Mental Health , completamente independiente de las compañías farmaceúticas, el rigor y duración del estudio, coordinado por la University of North Carolina at Chapel Hill mostró que la eficacia del antipsicótico típico perphenazine aparecía similar a la de los antipsicóticos atípicos quetiapina, risperidona, y ziprasidona. Esto contradecía la opinión de que los antipsicóticos atípicos fueran más eficaces que los típicos. Pero lo más importante es que la mayoría de los pacientes de cada grupo abandonó el tratamiento asignado debido a la ineficacia o a intolerables efectos secundarios o por otras razones. Antes de transcurridos 18 meses habían abandonado la medicación con antipsicóticos 1061 pacientes de los 1493 iniciales. La Guía no habla de este CATIE. Este CATIE demuestra que solo cuando se hace un estudio con una muestra de tamaño suficiente, con rigor e independencia, y con una duración suficiente de tiempo, es posible extraer conclusiones fiables. El estudio pone en entredicho la pretendida eficacia y seguridad de los antipsicóticos. Pueden acceder al CATIE y a las citas del artículo en otras publicaciones en
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/353/12/1209 . El número de citas indica la relevancia del artículo.
Por otro lado, si comparan las distintas dimensiones del CATIE, con los estudios que aporta la Guía para elevar la risperidona a tratamiento recomendado verán las profundas diferencias. Aún así, los estudios que la Guía cita no dicen lo que el GE pretende .
Análisis de la valoración del tratamiento "risperidona" para el autismo que hace el GE del ISCIII.
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I.
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El papel de la farmacoterapia como tratamiento coadyuvante en los TEA queda reflejado en un estudio realizado en EE. UU. [34] entre 109 personas con autismo de nivel de funcionamiento alto en el que un 55% tomaba psicótropos –antidepresivos (32%), estimulantes (20%) y antipsicóticos (16%)– (Guía ... REV NEUROL 2006; 43 (7): 425-438 pág. 431 )
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Observación 1: Como Vds. pueden comprobar más abajo, el sentido del estudio citado está completamente tergiversado. Las conclusiones de los autores del estudio tienen un fuerte sentido crítico a la práctica clínica. Deducen por la hetereogeneidad de los medicamentos psicotrópicos que se administran a los sujetos del estudio que la comorbidad psiquiátrica se pasa por alto en esta población. Contrariamente a lo que dice la Guía del GE ( Grupo de Estudios), lo que queda reflejado, no es "el papel de la farmacoterapia como tratamiento coadyuvante en los TEA" sino el papel de la farmacoterapia como tratamiento indiscriminado en los sujetos con trastornos del desarrollo de alto funcionamiento (HFPDDs), tratamientos que generalmente no están basados en los resultados de la investigación empírica.
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Enarbolar este artículo del Child Study Center, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, como banderín de enganche al tratamiento farmacológico para los niños con diagnóstico de autismo cae de lleno dentro de los comportamientos clínicos indiscriminados que el propio artículo denuncia.
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Child Study Center, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA. andres.martin@yale.edu
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Abstract
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OBJECTIVE: To explore the frequency, characteristics, and associated target symptoms of psychotropic drug use among subjects with higher-functioning pervasive developmental disorders (HFPDDs).
METHOD: A total of 109 children, adolescents, and adults (mean age = 13.9 years, SD = 6.9) consecutively seeking enrollment into the Yale Child Study Center's Project on Social Learning Disabilities were included in the study. Individuals in whom Asperger's disorder, autism, or pervasive developmental disorder-not otherwise specified had been previously diagnosed and who had a documented Full Scale IQ > or = 70 completed surveys on demographic, clinical, and medication history information. To naturalistically evaluate medication use patterns in this population, each drug class was analyzed with respect to demographic and clinical variables.
RESULTS: In all, 55% of subjects were taking psychotropics, with 29.3% taking 2 or more medications simultaneously. Antidepressants were the most commonly used agents (32.1%), followed by stimulants (20.2%) and neuroleptics (16.5%). The clinical presentation of subjects taking psychotropic agents was heterogeneous, and most consistently included anxiety-related target symptoms (in 65% of medicated individuals).
CONCLUSIONS: Psychotropic medication use appears to be common among subjects with HFPDDs, yet not generally based on the results of empirical research. Clinical heterogeneity among treated subjects suggests that psychiatric comorbidity may be overlooked in this population.
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[34] http://medline.cos.com/cgi-bin/getRec?10405512
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Martin A, Scahill L, Klin A, Volkmar FR, Higher-functioning pervasive developmental disorders: rates and patterns of psychotropic drug use., J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38: 7, 923-31, Jul, 1999.
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II.
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Las tres revisiones de la HTA, DARE y EBM [35-37] concluyen que la risperidona es en la actualidad el antipsicótico más seguro y eficaz en el tratamiento a corto plazo de la hiperactividad, conductas explosivas, agresividad y comportamientos autolesivos. ( Guía...REV NEUROL 2006; 43 (7): 425-438 pág. 431)
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Observación 2: Resulta cuando menos curioso que la cita bibliográfica que aparece en la Guía de buenas prácticas para el tratamiento de los TEA del GE del ISCIII, del Ministerio de Salud y Consumo de España, sobre de la Revisión de la HTA no nos remita a las Conclusiones de esta Revisión: [35] Broadstock M, Doughty C. The effectiveness of pharmacological therapies for young people and adults with autism spectrum disorder (ASD): a critical appraisal of the literature. Christchurch: New Zealand Health Technology Assessment; 2003. p. 77.
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Pueden Vds. comprobar más abajo que en la pág. 77 de la Revisión de la HTA lo que aparece es la remisión a una cita de un estudio: Zarcone, J. R., Hellings, J. A., Crandall, K., Reese, R. M., Marquis, J., Fleming, K., Shores, R., et al. (2001). Effects of risperidone on aberrant behavior of persons with developmental disabilities: I. A double-blind crossover study using multiple measures. American Journal on Mental Retardation, 106, 525-538.
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Las Conclusiones de la Revisión de la HTA están en las páginas 58 y 59.
Las Conclusiones de la Revisión de la HTA son completamente tergiversadas en la Guía de buena práctica de tratamiento de los TEA:
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Conclusiones de la Revisión de la HTA:
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Whilst autism currently cannot be cured, pharmacological interventions have been utilised to assist in managing symptoms and associated conditions of autism, which may be problematic for the person with autism and/or their carers. Such treatments may also enhance the benefit from other concurrent therapies, which include behaviour modification and other psychosocial and educational interventions.Whilst an extensive literature exists relating to the use of medication in autism, very few studies were identified in this systematic review that related specifically to adolescents or adults, and which were designed to detect evidence of effectiveness and safety. This limits our ability to make specific statements that offer guidance in the management of autism for this population. In the absence of adequately powered, randomised controlled trials with adequate follow-up, only preliminary conclusions can be made.The conclusions described below are based on our systematic review of the international literature published in English between 1980 and February 2003 on the effectiveness of pharmacological therapies for young people and adults with Autism Spectrum Disorder. Of more than 1,500 studies identified by the extensive search strategy, 50 full text articles were retrieved and after applying selection criteria, 12 papers were deemed eligible for inclusion in the review, including seven systematic reviews and five primary research studies.
Seven systematic reviews were appraised. These considered a range of pharmacological interventions, including atypical antipsychotics, anticonvulsants, secretin and vitamin therapy. Notably, unlike the current systematic review, no review was identified which attempted to look at all pharmacological interventions available for managing ASD. The focus of the seven appraised reviews was predominantly on children, although studies that included adolescents or adults were not excluded.
The authors of one of the reviews concluded that that there is some evidence that risperidone may be effective in reducing hyperactivity, aggression and repetitive behaviours in those with autism. All of the reviews highlighted the need for more double-blind, randomised controlled trials in this field and emphasised the ways in which recruitment, implementation and reporting of drug trials for ASD could be improved in the future.
Five primary research studies were appraised that met selection criteria for relevance and methodological quality. All five were double-blind, randomised placebo-controlled trials graded as Level II evidence according to the NHMRC hierarchy of evidence which reflects high-level evidence. However, studies had relatively small sample sizes (mean = 30), and were likely to be statistically underpowered and therefore unlikely to produce precise estimates of effectiveness. Treatment duration evaluated was also relatively brief and no more than 12 weeks. Given these and other limitations, the primary research studies appraised generally provided only preliminary evidence relating to the (at least short-term) effectiveness of medications trialled. Specific evidence is described below:
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Risperidone may be effective in reducing certain behaviours associated with autism, namely aggression, repetitive behaviour and hyperactivity, though not social functioning and language.
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Fluvoxamine may be effective in reducing repetitive thoughts and behaviours, maladaptive behaviours and aggression. Fluvoxamine may also improve language usage, however it does not appear to influence sensorimotor behaviour, sensory response or social relationship to other people. Fluvoxamine is not currently available in New Zealand. It may be a useful addition to the range of medications that are available for people with ASD in this country.
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Haloperidol may be effective in reducing the overall severity of symptoms of autism as well as specifically reducing irritability and hyperactivity. Haloperidol may be more effective than clomipramine in the treatment of autism, although mean daily doses were lower for clomipramine than those routinely used in New Zealand. Neither drug appears to influence stereotypic behaviour, lethargy or inappropriate speech.
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Naltrexone hydrochloride appears to be ineffective in the short-term. Neither a one-off moderate dose, nor four weeks of low or high-dose naltrexone, had a positive impact on behavioural features of autism or specifically on self-injurious behaviour.
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No major adverse events were reported for any of the interventions assessed in the primary studies. However, these small trials were not designed to determine risk estimates and reliable conclusions about these medications’ safety profiles cannot be made.Generally speaking, no conclusions could be made about the effectiveness of one class of drug over another, or for the treatment of what specific comorbidity. The range of drugs considered in the five studies appraised was not representative of the range of pharmacological interventions employed in clinical practice in New Zealand, suggesting that there is a gap in knowledge on many commonly used medications in the management of people with autism.
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Medications are rarely the sole treatment modality for any individuals with autism. As an adjunctive treatment they may be effective with relatively few adverse effects and manageable side effects, although to date evidence is very limited. Many medications that appear promising in small, openlabel studies have not yet been studied under reliable experimental conditions, in any age group. In particular, larger sampled, double-blind, placebo-controlled trials are required that address the effectiveness and safety of drug interventions for both short and long-term treatment of adolescents and adults with ASD. Initiatives like the NIMH-funded RUPP Autism Network that permit recruitment across multiple sites may help in this regard (Posey and McDougle 2001), although their focus is currently on children. The use of pharmacotherapy in the management of autism requires a careful assessment of possible benefits and potential risks, in all age groups.
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While more research is required on agents that target associated symptoms that interfere with functioning or cause distress, development and evaluation of medications that show promise in treating core symptoms of social and language impairment in ASD should also be a priority. (Revisión de la HTA: Conclusiones: Apartado 4.4; páginas 58 y 59; Ver The effectiveness of pharmacological therapies for young people ... Broadstock M, Doughty C. The effectiveness of pharmacological therapies for young people and adults with autism spectrum disorder (ASD): a critical appraisal of the literature. Christchurch: New Zealand Health Technology Assessment; 2003)
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Observación 3: Si ya hemos visto en la Observación 2 que la Revisión de la HTA no concluye del modo que la Guía manifiesta, debemos preguntarnos: ¿acaso será cierto que la revisión de la DARE "concluye" que la risperidona es en la actualidad el antipsicótico más seguro y eficaz en el tratamiento a corto plazo de la hiperactividad, conductas explosivas, agresividad y comportamientos autolesivos ? Tenemos antes de seguir que hacer una precisión sobre el término revisión. La palabra revisión tiene dos significados distintos, que en la redacción de la Guía no se distinguen apropiadamente cuando se dice: Las tres revisiones de la HTA, DARE y EBM [35-37] concluyen que la risperidona es en la actualidad el antipsicótico más seguro y eficaz en el tratamiento a corto plazo de la hiperactividad, conductas explosivas, agresividad y comportamientos autolesivos. La palabra revisión puede significar el nombre que se da a un documento que trata de reunir lo que han dicho diversos autores en un período de tiempo para un determinado asunto. Ese documento acabará con unas conclusiones que serán acordes con el objeto investigado. Si se trata, por ejemplo, de reunir Tesis Universitarias sobre El Quijote en Universidades Africanas para los años comprendidos entre 1990 y 2005 bastará, quizás, encontrar el número y la relación de esas Tesis para ese período de tiempo. Si el objeto del autor de la revisión es distinto, por ejemplo, Tesis Universitarias sobre la naturaleza de las paradojas que aparecen en El Quijote en Universidades Africanas para los años comprendidos entre 1990 y 2005, el autor deberá, no solo encontrar esas Tesis, sino que necesariamente habrá de leerlas y luego, quizás, tendrá que comparar las distintas Tesis y ofrecer algunas conclusiones. Vemos que el objeto de estudio de una revisión impone ciertos métodos. Para nuestros ejemplos, en un caso basta con encontrar esas tesis y enumerarlas, mientras que en el otro parece que es ineludible , aparte de encontrarlas, leerlas.
El segundo significado de la palabra revisión en la Guía es distinto. La palabra revisión, aparte del significado de documento científico, también significa el acto de revisar. La diferencia es notoria, puesto que en una y otra acepción del término revisión, lo que significa esa palabra es algo completamente distinto. Hacer un texto científico y ojear una base de datos son cosas que no se parecen en nada. Así la Revisión de la HTA es un documento científico de autores conocidos y bajo los auspicios de una institución de reconocido prestigio. Por eso, cuando la Guía nos dice que la revisión DARE concluye que la risperidona..., debiera decir: después de mirar en la Base de Datos de Revisiones (DARE:Database of Abstracts of Reviews of Effects) hemos encontrado una Revisión cuya conclusión es que la risperidona es el tratamiento a corto plazo más seguro y eficaz; esta Revisión es la de Barnard L, Young AH, Pearson J, Geddes J, O’Brien G. A systematic review of the use of atypical antipsychotics in autism. J Psychopharmacol 2002; 16: 93-101. [36] en la bibliografía de la Guía.
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Sin embargo lo que concluyen Barnard L, et al., no es lo que la Guía pretende:
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Conventional antipsychotic medication is commonly prescribed to patients with autistic spectrum disorder. However, a high incidence of severe adverse reactions highlights the need to find more favourable treatments. Atypical antipsychotics may combine efficacy in ameliorating some autistic symptoms with a lower incidence of some adverse reactions. This article reviews the use of atypical antipsychotics in autistic disorder, with particular focus on behaviour, cognition and physical well-being. Thirteen studies using risperidone, three using olanzapine, one using clozapine, one using amisulpride and one using quetiapine were identified. Few firm conclusions can be drawn due to the limitations of the studies; however, there is an indication that risperidone may be effective in reducing hyperactivity, aggression and repetitive behaviours, often without inducing severe adverse reactions. Olanzapine and clozapine may also be effective; however, there is little evidence for using amisulpride or quetiapine in this population. Randomized trials are required to clarify the effectiveness of these agents..
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Aquí no se dice que la risperidona sea más segura y eficaz que la olanzapina y la clozapina. Tampoco se dice que la risperidona sea el antipsicótico más seguro y eficaz. Para afirmar que la risperidona es el antipsicótico más seguro y eficaz de todos los antipsicóticos habría que compararlo necesariamente con todos los demás antipsicóticos, que no se reducen a estos cinco que se citan esta revisión de Barnard L et al. Así que sigue siendo completamente infundada la afirmación de la Guía sobre la risperidona.
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Observación 4: Queda ahora por ver si, al menos, la afirmación de la Guía sobre la risperidona puede sostenerse sobre la cita bibliográfica [37] McCracken JT, McGough J, Shah B, Cronin P, Hong D, Aman MG, et al. Risperidone in children with autism and serious behavioral problems. N Engl J Med 2002; 347: 314-21. Antes de seguir, y como anécdota, cuando copio toda la cita (desde McCracken JT hasta 314-21) para buscar el artículo citado en Internet, y la pego en Google, lo que me aparece es algo bien distinto: " Case Report Risperidone-Induced Obsessive-Compulsive Symptoms in ... 2002; Scahill et al. 2003). Several recent studies .... McCracken JT, McGough J, Shah B, Cronin P, Hong. D, Aman MG, Arnold LE, Lindsay R, Nash P, ...www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/104454603322126386 "- (Al menos era así anoche; hoy 28 de octubre de 2007 ya no es así) Corresponde al artículo: Risperidone Induced Obsessive - Compulsive Symptoms in Two Children; Rasim Somer Diler, Aysegul Yolga, Ayse Avci, Lawrence Scahill. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2003, 13(supplement 1): 89-92.
doi:10.1089/104454603322126386.
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De nuevo lo que en la Guía se llama revisión de la EBM para afirmar después que la revisión de la EBM concluye que la risperidona es el antipsicótico más seguro y eficaz en el tratamiento a corto plazo ..., es sencillamente falso. Dado que el estudio se centra exclusivamente en el uso de la risperidona no puede hacerse ningún juicio que se base en el resultado de una comparación entre términos. Como sólo se habla en este artículo sobre un ensayo con la risperidona, no puede de ninguna manera decirse que la revisión de la EBM concluye que la risperidona es el más seguro y eficaz; no lo puede decir nadie salvo el GE, claro. He dicho estudio porque esto no es una revisión, ni siquiera en el título. No debemos perder más tiempo en esto. Aún así debemos decir que los autores del estudio manifiestan que However, data of the safety and efficacy of atypical antipsychotic agent in children are limited. Sin embargo, los datos sobre la seguridad y la eficacia del agente antipsicótico atípico en niños son limitados.
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Como hemos probado, ni la Revisión de la HTA [35], ni la de Barnard L et al. [36], ni el ensayo de McCraken et al. [37] , pomposamente llamadas estos dos últimos, revisión DARE y revisión EBM, concluyen, ni por asomo, que la risperidona es en la actualidad el antipsicótico más seguro y eficaz en el tratamiento a corto plazo de la hiperactividad, conductas explosivas, agresividad y comportamientos autolesivos.