sábado, agosto 25, 2007

Importancia de los medios y modos de producción de la escritura. El caso del niño de 9 años que escribía los renglones torcidos. II

1. Figuras superpuestas del test de Poppelreuter.

2. Paciente con agnosia simultánea. La escritura se inclina y es independiente de la raya.(1)


3. La prueba consiste en relacionar objetos por su sentido y no por la forma.

4. Hay pacientes que pueden copiar un objeto correctamente y no reconocerlo.

5. Algunos pacientes no son capaces de relacionar imágenes cuando una de ellas es inusual.
6. Otros pacientes no pueden copiar símbolos y objetos, pero sí reconocerlos.

Hay niños mayorcitos que no pueden escribir los renglones derechos en su libreta de rayas.
Imagen creada para el caso, rememorando cómo escribía el niño, de 9 años de edad.
.
Al niño de este caso le resultaba imposible escribir los renglones derechos en una libreta con cualquier tipo de pauta: una o dos rayas.
La causa de este problema consistía en su incapacidad de percibir simultáneamente la punta del lápiz y la raya, y establecer la necesaria coordinación óptico-motora. La ausencia de esa percepción compleja hacía que, por más que se le dijera, le resultara imposible incluir en el proceso de su escritura, ese específico elemento de control que regula la orientación espacial general del texto escrito.
El dominio de ese elemento de control se adquiere, en desarrollos normales, progresivamente, hasta llegar a tener capacidad para escribir en un folio en blanco sin torcerse.
Determinados niños son capaces de escribir en un folio un renglón derecho, pero puede que los renglones no sean paralelos al borde superior de la hoja con inclinaciones diversas. Si el niño comienza a escribir en la parte superior de la hoja, que es lo normal, el borde superior de la hoja limita la libertad de la orientación del texto, o dicho de otro modo, es una referencia que limita las orientaciones con pendiente ascendente.
Si se pide a un niño que comience a escribir en la parte media, es mayor el grado de libertad y pueden presentarse distinto tipos de pendientes. Hay también casos de niños que comenzando a escribir en la parte superior orientan el texto con pendiente descendente.
Una vez escrito el primer renglón es referencia del inmediato renglón inferior. Si esa referencia participa en el control de la orientación del renglón siguiente de modo efectivo, ambos renglones serán aproximadamente paralelos; en caso contrario formarán ángulos de distinto grado y la distancia entre ambos renglones será distinta al principio y al final de la línea.
Un segundo factor que interviene en la orientación de los textos procede de la dificultad que representa el cruce con la mano del eje medial, línea imaginaria vertical que divide el cuerpo en dos hemicuerpos. Resulta más cómodo que la mano derecha se ocupe de los movimientos que transcurren en el espacio de dominio del hemicuerpo derecho y la mano izquierda hace lo mismo en el hemiespacio izquierdo. Para evitar que la mano derecha cruce el eje medial giramos la libreta donde escribimos y así todos los movimientos necesarios para escribir caen de un solo lado.
Hay dos momentos durante la escritura, uno cuando se está escribiendo, otro durante las pausas. Mientras se escribe hemos de prestar atención a la punta del lápiz y al trazo de las letras que vamos produciendo. Cuando hacemos una pausa tenemos una visión panorámica del conjunto del texto escrito.
Otro elemento que contribuye a la orientación del texto es la forma ligada de las letras en las palabras, y si son no ligadas, como en la escritura tipo script, como la de este artículo, la necesidad de aproximar una letra a la otra para configurar las palabras, con espacios de separación menores que entre las palabras, ayuda a orientar cada palabra.

¿ Pero por qué se curva tanto el renglón?

Es el resultado de un mecanismo de compensación. Cuando el niño comienza a escribir, por su incapacidad de establecer la percepción simultánea entre la punta del lápiz y la raya de la libreta, inevitable e imperceptiblemente para él, el texto se aparta de la raya. Durante la pausa, cuando levanta el lápiz del papel y al contemplar el conjunto de su escrito, toma de referencia el último tramo, la última palabra quizás. Para seguir y tratar de corregir la orientación general del texto, gira de nuevo un poco la libreta, y por sucesivas pausas y giros leves de la libreta acaba de dar forma de curva al conjunto del texto.
Así que en ese resultado final interviene un particular modo de producir el escrito. Si el maestro cuando evalúa el texto observa sólo el resultado, en vez de la dinámica de la producción del escrito, no puede comprender de qué se trata. Dirá que el niño escribe de modo torcido. Interpretando que es un problema general de falta de cuidado, o de atención, dirá al niño, una y otra vez, que escriba derecho. El niño somete a control con mayor frecuencia su texto durante las pausas, y el mecanismo de compensación que usa para hacer caso a su maestro, girar levemente la libreta para alinear la escritura de la nueva palabra con la inmediatamente anterior, lo aleja cada vez más de su propio propósito, y del propósito de su maestro: escribir derecho.
Sólo el estudio de la dinámica del modo de producción y de los medios que se utilizan permite acercarnos a comprender cómo suceden los hechos y con ello intervenir en la rehabilitación. Este es un ejemplo claro donde pueden verse los límites del conductismo. Si se interpreta lo que acabamos de explicar tratando de establecer una relación directa entre el resultado y el comportamiento del niño, puede uno estar tentado a modificar de modo directo que emerja esa conducta. Bastaría poner un tope físico y sustituir la raya por un cartoncillo pegado sobre el papel, de modo que el canto del cartoncillo sirviera de tope para impedir que el niño pudiera traspasar la raya. Sin embargo esto no corregiría la causa profunda del problema. Tan sólo se impediría que se manifestara el defecto.
Cuando se juzga que son las manifestaciones de las conductas las que sirven para calificar a un niño como autista, dando a entender que bastaría eliminar esas manifestaciones para producir cambios sustanciales en los sujetos, como diciendo: Veis, al final todo es cuestión de conductas, se dice una verdad a medias. Pues hay diversos modos de modificación de conductas, una que ataque las causas y otra que ataque las manifestaciones.
En lo referente al lenguaje hubo una gran polémica entre Chomsky y Skinner. Aquí tienen un texto representativo del estilo de intervención conductista para modificar una conducta de perseveración verbal en un adulto con diagnóstico de autismo y retraso mental (pueden bajar el texto gratis en formato PDF; está en inglés) :

Quizás lo discutamos otro día para destacar los diferentes puntos de vista a la hora de intervenir y planificar una rehabilitación. Por cierto, me consta que muchos niños, con diagnóstico de autismo, descubren, por sí solos, la fórmula no sé para dar a entender que no comprenden una pregunta, o cuando quieren eludirla.
De todos modos hay distintas escuelas de orientación conductistas, y en la práctica diaria de la rehabilitación, pesa más el interés en la preparación de los materiales, la planificación de las clases, el cuidado y constancia en la ejecución de los ejercicios, el afecto hacia el alumno, la información y orientación a la familia y la cualificación del profesional, que otra cosa.
El profesional cualificado no puede ser sectario, debe interesarse por los métodos ajenos y en suma, debe ampliar su información todo lo que pueda para mejorar su práctica. Esto no quita de la necesidad de contrastar opiniones, hacer críticas, y en suma, luchar por las propias ideas si se considera que no es trivial que predominen unas u otras teorías, en el campo de la rehabilitación.
Son las teorías de los grandes pensadores los que acaban influyendo y determinando el comportamiento de los profesionales y el desarrollo de la ciencia. Por eso dentro de las tareas de divulgación a las que este blog se orienta, debe incluir, necesariamente, referencias a la base científica de la escuela que la sustenta y a sus creadores: Vigotsky, A.R.Luria, L.S.Tsvetkova y muchos otros. Por cierto, tanto Vygotsky, A.R.Luria, L.S.Tsvetkova... son profundos conocedores de la producción científica de sus coetáneos, como demuestra la bibliografía de sus textos, sus colaboraciones científicas, sus actividades en conferencias...Lo mismo puede decirse de la segunda generación de autores de esta escuela.
Recuerdo ahora una graciosa anécdota, que en su tiempo no lo fue, de un profesor afamado en Inglaterra, que a principios del siglo XIX, o finales del XVIII, teorizó que desplazarse a la velocidad de los trenes que proyectaban construirse, impediría que las personas que viajaran en ellos pudieran respirar. Afortunadamente, al final no le hicieron caso.

¿ Cómo se desarrolló el estudio y qué pruebas se hicieron ?
  1. El estudio del caso que comentamos comenzó a propuesta de su tutor: No hay forma humana de que este niño escriba derecho.
  2. Se entrevistó a sus maestros.
  3. Observación detallada de sus tareas escolares, textos escritos y dibujos, alineación de cifras en cuentas aritméticas.
  4. Observación disimulada mientras escribía, siendo evidentes los giros que imprimía a la libreta después de pausas.
  5. Pruebas de persecución ocular, reflejas y mediante instrucciones verbales.
  6. Hacer dibujos copiados y luego reconocerlos. También dibujos de objetos a partir del nombre.
  7. Dibujar una línea alrededor de un círculo; dibujar un punto en el centro de un círculo; dibujar un círculo entre dos círculos. Dibujar una línea alrededor de un triángulo formando uno mayor. (1)
  8. Unir dos puntos en una pizarra con tiza, pidiéndole cuando la distancia era relativamente pequeña que lo hiciera sin desviar la mirada del punto de inicio del movimiento.
  9. Reconocer figuras de objetos, representados solo por sus siluetas, tachados; reconocimiento de algunas figuras enmascaradas del test de Poppelreuter; identificar una estructura visual enmascarada de Gottshalt; completar alguna figura suelta del test de Raven; distinguir una figura dentro de un marco homogéneo de la prueba propuesta por RevaultAllones .1
  10. El niño leía correctamente.
  11. Escribía correctamente, con algunas faltas de ortografía, pero reconocía perfectamente todas las letras y palabras.

¿ Cómo se hicieron las pruebas ?

  1. Las pruebas se hicieron en el marco de un pequeño grupo de niños de su clase, con rendimiento escolar similar. El grupo estaba formado por otros dos niños, una niña y el interesado. Las pruebas se hicieron en varias sesiones propuestas como una actividad escolar más. Todo el grupito tenía un rendimiento escolar bajo, aunque eran niños con un desarrollo normal, salvo dificultades específicas en ciertas tareas escolares. Todos tenían la misma edad de 9 años.
  2. Después de valoradas la pruebas y con el conocimiento que da un trato frecuente con el niño, pues todos asistían a clases de refuerzo tres horas a la semana, se procedió a realizar un programa de rehabilitación.

¿ Cómo era el programa de rehabilitación ?

  1. Estaba dividido en dos fases.
  2. Los ejercicios no representan hitos que hay que superar para pasar al siguiente grupo de ejercicios, sino que se pueden practicar varias modalidades en la misma sesión.
  3. Se pone el énfasis donde convenga, a la vista de la marcha de la rehabilitación.
  4. Si al principio el acento está en los ejercicios de la Fase I, más adelante se pone mayor atención a los ejercicios de la Fase II, sin dejar de repasar los de la Fase I.

¿ Cuáles fueron los ejercicios ?

Fase I.

  1. Poner al niño en relación con la estructura de su defecto, mostrándole aquella parte que él podía observar, pues ya hemos dicho que no era consciente de por qué torcía el escrito. Se le hacía ver cuál era la posición inicial de la libreta, al comenzar a escribir y al terminar el primer renglón. Al comenzar a escribir, el borde izquierdo de la libreta formaba con el filo de la mesa, un ángulo aproximado de unos 40º , siendo el vértice del ángulo, la esquina inferior izquierda de la libreta; al final del primer renglón la libreta había girado, en sentido contrario a las agujas del reloj, hasta formar un ángulo de unos 20º , siendo ahora el vértice del ángulo la esquina superior izquierda. La libreta había girado unos 60º.
  2. Ejercicios de reeducación de la motricidad ocular.
  3. Ejercicios de direccionalidad en un "reloj" formado por un rombo que tiene en los vértices las cifras 1,3,5 y 7, y en los puntos medios de cada lado, 2,4,6 y 8. En el centro del rombo se escribe un 0. El ejercicio consiste en colocar los dedos índice de cada mano en cifras distintas y desplazarlos, procurando que lleguen al 0 al mismo tiempo. Como las distancias desde el centro hasta las distintas cifras varía, el niño ha de imprimir distintas velocidades de desplazamiento a cada mano, y debe repartir su atención visual entre las trayectorias de ambas manos. Luego se hacen trayectorias partiendo del centro a la periferia. Como siempre los ejercicios comienzan de los simple a lo complejo. Así que el ejercicio comienza con trayectorias de un solo dedo. Luego se le pide al niño que se fije sólo en el centro mientras alcanza una cifra del perímetro, al objeto de entrenarle en mantener simultáneamente bajo su campo de visión, dos puntos uno central y otro periférico. Se comienza con rombos más pequeños y luego se amplían de tamaño. Una puerta basta. Se pegan pegatinas en blanco. Para hacer un reloj más grande sólo hay que despegarlas y pegar otras nuevas.
  4. Ejercicios de direccionalidad en el tablero uniendo dos puntos trazando una raya con tiza, con los mismos criterios que en el ejercicio anterior. Toda estos ejercicios se pueden ir ampliando situando los puntos a unir en distintas orientaciones respecto del punto de partida o colocando más de dos puntos.
  5. En todos los ejercicios de direccionalidad se le insiste en que preste atención a las trayectorias para que sean rectas. Cuando el ejercicio se hace con una tiza el puede ver mejor el resultado de su movimiento.
  6. Ejercicios de borrado de líneas trazadas con tiza en la pizarra. Cada índice debe colocarlo al principio de cada línea y mover ambas manos simultáneamente sin salirse de los trazos. Las líneas se trazan al apoyando la arista mayor de la tiza contra la pizarra, produciendo un trazo tan ancho como larga sea la tiza. El niño debe procurar no salirse del trazo.Los ejercicios más sencillos son aquelos en que las líneas son muy anchas, están poco separadas y son paralelas y verticales. Actuando sobre esas variables se complican los ejercicios. Por último se pasa a líneas que no son paralelas ni rectas. Una puede ser recta, y la otra tener una ondulación irregular con crestas de distinta altura, de modo que el niño tenga siempre que mantener una atención visual constante sobre ambos índices y no sustituya la realización de los movimientos controlados por un patrón general. Hay que corregir que el niño mueva una mano primero y la otra después, sustituyendo el control visual simultáneo de los dos dedos índices por otro sucesivo, mirando ora una mano, ora otra.
  7. Instrucción verbal de que las letras tienen altura, anchura y forma, y que han de descansar en la línea de apoyo representada por la raya de la libreta. Se le instruyó en que unas letras del alfabeto están de pié sobre la línea de apoyo (por ejemplo: a, m, c) y otras cuelgan de ella ( j, g, p), estando una parte de la letra encima, y otra debajo, de esa línea. Se hacían ejercicios situando convenientemente letras en líneas de apoyo en la pizarra y en el papel. El objetivo del ejercicio es establecer un vínculo entre la raya y la letra, de modo que luego al escribir, no pueda disociar ambos elementos, para que esa relación de sentido sea una referencia más de autocontrol.
  8. Ejercicios de despegar con una carta de una baraja española, dos cortes del mazo, apoyado el uno contra el otro, como si fueran los dos lados de una montaña. Pierde el que, al tratar de despegar la carta de uno de los lados de la montaña, la derriba.
  9. De las pruebas fallidas se derivan ejercicios, pues si las pruebas miden una función y unos niños la alcanzan, y otros no, es posible simplificarlas, para entrenarlo hasta que llegue a resolverlas. La cuestión exacta no es que el niño llegue a la ejecución de la prueba fallida, pues podemos proponer una prueba tan alejada a la capacidad del niño que tardaríamos años en llegar al nivel fallido. Supongan que le ponemos a un niño de 4 años a resolver un sodoku. Para evitar esto se proponen pruebas relativamente asequibles, acotando el ámbito en el que el niño se desenvuelve relativamente bien. Por ejemplo, si en el test de Poppelreuter, sobre la silueta de una jarra se superponen las siluetas de unas tijeras, un rastrillo, un hacha y un pincel, y al niño le cuesta destacar todos los objetos, se puede reducir el número de objetos superpuestos o reducir el número de intersecciones de los dibujos. Luego se aumenta la dificultad, añadiendo más objetos o haciendo más intrincadas la superposición de las líneas. El modo práctico y sencillo de simplicar las prueba del ejemplo anterior, es ir borrando objetos de la fotocopia del original, obteniéndose así modelos más sencillos. Vd. puede, observando la naturaleza de las pruebas generar nuevos ejercicios.
Fase II.

1. Ejercicios de escritura de letras sobre una línea de apoyo en rojo, por series homogéneas:

  1. Sobre la línea de apoyo, altura pequeña: a, c, e, i, m, n, ñ, o, r, s, u, v, w, x, z.
  2. Sobre la línea de apoyo, con altura mayor: b, d, f, h, k, l, t.
  3. Superpuestas: g, j, p, q.
  4. Dígrafos: rr, ch, ll
  5. Vocales: a, e, i, o, u.

2. Escritura de palabras homogéneas:


  1. Sobre la línea de apoyo, altura pequeña: mesa, peso, coma, vaso...
  2. Sobre línea de apoyo, con altura mayor: lata, dato, boleto, todo...
  3. Superpuestas: pago, queja, gajo, juega, pié...

3. Escritura de palabras con letras de consonantes de distinta altura y posición relativa con respecto de la línea de apoyo:

1. majo, lana, pelo, loma, queso...

4. Dígrafos y sínfones:

  1. perro, chato, llama...
  2. bruto, plato, crema...

5. Se aumenta el número de sílabas: carpeta, militar, campeonato, espantapájaros

6. Oraciones cortas.

7. Oraciones largas.

8. Se combinan las modalidades de copia, dictado y redacción.

9. Se pone al niño de nuevo en relación con su defecto, pero a un nivel más alto:

  1. Se corrigen, junto al niño, sus escritos, observando si ha apoyado, o no, correctamente las letras; si la superposición de aquellas sobre la línea de apoyo es armoniosa.
  2. Los niños se corrigen unos a otros sus dictados y copias, fijándose especialmente en la posición de la letra respecto de la raya.

El niño autocorrige sus ejercicios. La corrección consiste sólo en detectar, indicándolo con una flechita, las letras que no están puestas correctamente.

Con ayuda de un diccionario es fácil ir seleccionando las palabras que se precisan. La extensión del brazo del niño hacia arriba y hacia abajo marca las dimensiones mayores del reloj. Como dijimos se comienza con unos tamaños menores.

¿ Cuáles fueron los resultados y en qué plazo ?

En el plazo de unas 20 sesiones de 1 hora,, aproximadamente, el niño dejó de escribir los renglones torcidos en todas las modalidades de escritura. El niño llevaba con ese problema años. En España los niños inician la educación obligatoria primaria a los 6 años. No obstante casi todos acuden a la educación infantil, no obligatoria, que comienza a los 4 años.

Bibliografía.

(1) Pág. 118-121. El cerebro en acción. A.R.Luria. Obra ya citada en el blog anteriormente. El niño fracasaba claramente en esta prueba, aparentemente sencilla. En la página 120 pueden apreciarse la ejecución de esa prueba por un paciente con agnosia simultánea y muestras de escritura sobre una raya, con parecidos defectos de ejecución, salvo que en el niño la compensación mediante el giro de la libreta da lugar a curvar notablemente el texto. En la figura 30, se aprecia también ese tipo de curvatura en las muestras escritas del paciente de A.R.Luria.

(2) Páginas 106-134. Exploración de las funciones corticales superiores. A.R.Luria. Ediciones Martínez Roca S.A. ISBN 84-270-o9o2-X. Traducido al castellano por Ana Parés del original ruso Higher Cortical Functions and their Disturbances in Local Brain Lesions publicado por la Universidad Estatal de Moscú, URSS, 1969. No se hicieron pruebas ni para detectar algún tipo de hemianopsia, ni para investigar la orientación en el espacio. A nuestro juicio fueron suficientes las acotaciones que habíamos hecho del problema para poder diseñar el programa de rehabilitación.

(3) Las imágenes que están sobre el niño están tomadas del excelente Curso de Neurología y Demencias , del capítulo sobre agnosias visuales. En ese capítulo no hay referencias a la agnosia simultánea. Hay diversas variedades de agnosia. Ver http://www.oaid.uab.es/nnc/html/entidades/web/08cap/c08_03.html#

Todos los días se aprenden cosas en Internet. Parece que el himno nacional español procede de acordes de una canción andalusí (perteneciente o relativo a Al Ándalus o España musulmana). Decirles a los amigos árabes que siempre serán bienvenidos, si vienen como amigos. A los andalusíes no podemos invitarlos porque ya no están entre nosotros, salvo en la enorme cultura que nos legaron. Ya ha pasado mucho tiempo desde Don Pelayo. Si la historia pudiera volverse atrás como una moviola, derechos más antiguos tendrían los romanos sobre España, y sobre todo el Norte de África. Y los españoles sobre medio mundo. No es hora de Imperios, sino de vivir en paz. ¿ Lo lograremos?