jueves, agosto 23, 2007

Importancia de los medios y modos de producción de la escritura. El caso del niño con temblor esencial y déficit de atención durante la escritura.I

Hay niños que se distraen mucho cuando escriben con lápiz y papel.
1.Garabatos parra borrar.



2.Borrador de fieltro con mango de madera.



2.Uno de los significados de lapidario es: persona que tiene por oficio hacer o labrar lápidas. (1)

La escritura es una función psicológica superior que tiene varias modalidades: copia, escritura al dictado y redacción, fundamentalmente. Un análisis detallado de la escritura como acto psicológico lo encontramos en un artículo* anterior del blog cuya lectura les recomiendo: A.R. Luria approach to prevention and remediation of writing difficulties (en inglés) ( Ver Problemas de educación y diagnosis en niños con dificultades de aprendizaje. ).*Traducción en español: Pinche aquí para leer el artículo->: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2011262 :
Diagnóstico y corrección de la escritura ; Autores: Tatiana V. Akhutina; Localización: Revista española de neuropsicología, ISSN 1139-9872, Vol. 4, Nº. 2-3, 2002 , pags. 236-261

Sin embargo, ese análisis es insuficiente porque se limita a una variante: la escritura con lápiz. Es normal que la autora lo haga así por ser la modalidad más extendida en las escuelas, pero es importante extender el análisis. La imagen del lapidario destaca las diferencias de los instrumentos y del soporte de la escritura epigráfica por contraste con los actuales medios de escritura.

Se suele prestar poca atención a la influencia de los modos y medios materiales de producción de la escritura cuando se analiza la estructura de ese acto psicológico. Sí se presta atención a los medios materiales de la escritura cuando se trata de compensar ciertos déficits o dificultades o de adaptar esos medios al nivel de desarrollo del niño . Esa atención puede orientarse hacia el soporte donde va a quedar fijada la escritura. Las distintas pautas que están impresas en las hojas son prueba de ello. Las libretas de una raya, de dos rayas, o de retícula, tratan de compensar, por medio de esa guías visuales, la dificultad que representa alinear las palabras para que no se tuerza el renglón; dar tamaño homogéneo a las letras; o hacer uniforme la distancia entre palabras. En otras ocasiones se actúa sobre el instrumento grabador, sobre el lápiz. El uso de esos soportes, y de esos instrumentos, necesitan de accesorios de mantenimiento, por ejemplo, el sacapuntas. Si por separado, soporte e instrumento, necesitan de ciertos accesorios para adaptarse al grado de dominio de esa habilidad, en el acto real de la acción de la escritura son necesarios nuevos elementos de apoyo. La goma es uno de ellos, relacionado con la necesidad de rectificar lo que se ha escrito incorrectamente, eliminando de la la libreta lo que se considere oportuno. La libreta es una memoria que guarda, al tiempo que muestra, la huella de los actos del niño al escribir, revelando ciertos rasgos psicológicos y motores. Los elementos auxiliares sirven para mejorar el manejo del lápiz, compensando dificultades, por ejemplo, de prensión. Existen distintos tipos de adaptadores que mejoran el diseño del lápiz, para que éste se adapte al niño y no el niño al lápiz; hay lápices de sección redonda, hexagonal, triangular o hiperbólica; la dureza de la mina, o su diámetro, deben ajustarse a las habilidades, o al tipo de trabajo que se realiza, etc. Como acabamos de ver se presta atención, por un lado, a la libreta, lápices y accesorios que debe usar cada niño. También se analiza la psicología del acto de la escritura como vimos en el artículo citado al principio. Pero se estudia menos la relación entre los medios y el modo de producción de la escritura, y de qué modo, los medios materiales realmente empleados, influyen a través del modo de escribir, en la psicología del niño.

Voy a exponerles casos concretos. Se trata de ilustrar con un ejemplo, cómo distintos modos de producción de la escritura, con empleo de distintos medios, modifican sustancialmente el acto psicológico de la escritura y la relación de esta función con otras funciones psicológicas superiores como la atención.

Hay muchas madres y profesionales preocupados por niños a los que resulta muy difícil escribir en todas, o algunas, de las modalidades de escritura. Aunque la causa que está en la base pueda ser muy distinta de uno a otro niño, y aún para un mismo niño, en distintas etapas de su desarrollo, espero que el presente artículo pueda servir a los que puedan verse reflejados en este caso. Deseo que las consideraciones generales sirvan al resto.

El niño del que vamos a hablar a continuación no tiene diagnóstico de autismo. Hay que acabar con el mito de la radical separación entre niños con diagnóstico de autismo y los que no presentan dificultades en su desarrollo, en lo que se refiere al desarrollo de ciertas funciones como la escritura y otras. Las técnicas que se emplean en la rehabilitación de funciones psicológicas superiores en pacientes afásicos y en niños con dificultades de desarrollo, técnicas derivadas de los fundamentos teóricos de la escuela soviética, pueden emplearse con éxito a uno y otro lado del límite que separa a los niños con diagnóstico de autismo y de los que presentan un desarrollo normal o ciertas anomalías de desarrollo en áreas muy específicas. Todo los intentos idealistas de establecer un perfíl psicológico diferencial de las funciones psicológicas de los niños autistas fracasan una y otra vez.

El primer caso es el de un niño de 10 años de edad, con temblor esencial (1) perceptible, sin presentar temblores de cabeza ni afectación de la voz, y aumento del tono muscular en extremidades superiores, cuyo padre también presenta iguales características. El niño presenta déficit de atención que se manifiesta especialmente durante la escritura, mientras que durante la ejecución de otras tareas escolares como la de resolver problemas o atender las explicaciones del profesor no se manifiesta. No hay hiperactividad pero es un niño muy activo, nada tranquilo, con mucho temperamento. La naturaleza del déficit de atención consiste en el cambio de foco durante la escritura, especialmente en tareas de copia o en otro tipo de actividad de escritura autónoma, como realizar las respuestas de ejercicios de lenguaje de su libro o redacción. En la escritura al dictado y mientras no se rompa el vínculo entre lo que dicta el maestro y su actividad no se desplaza su foco de atención. Frecuentemente y por las dificultades motoras durante la escritura al dictado el niño se queda atrás y se desvía su atención. Invariablemente y en un par de minutos en tareas autónomas de escritura como copiar enunciados o respuestas por escrito de ejercicios de lenguaje el foco de atención se desplaza hacia los objetos auxiliares que tiene sobre su mesa: goma, sacapunta, regla o estuche. Si se quitan de en medio esos distractores, el foco de atención se desplaza hacia el propio lápiz o incluso hacia sus propios dedos, cogiendo el lápiz para jugar con él o tocarse o estirarse sus dedos. Es el niño que mejor lee de la clase por la corrección y calidad expresiva. Es un niño despierto e inteligente, con muy notas en matemáticas, y en general en todas las asignaturas. Su escritura es prácticamente ilegible debido a que no ha podido integrar en un patrón cinestésico los movimientos necesarios para el trazo de letras. La ausencia de un único engrama motor que integre el tránsito de los distintos movimientos que se necesitan para escribir letras y palabras hace que ejecute de modo independiente cada uno de los trazos que componen las letras con cambios bruscos en la dirección del trazo y con poca o ninguna armonía entre ellos. Tomándole el brazo mientras escribe se aprecia el exceso de fuerza con que contrae el brazo; puede observarse también el exceso de presión con que coge el lápiz, y la fuerza con que traza las letras en el papel, dejando un trazo bien marcado y muy oscuro al apretar demasiado el carboncillo de la mina del lápiz contra el papel.

Se recomienda a la madre que acuda a consulta de neurología sin que le manifieste el neurólogo a la madre, tras diversas pruebas, la necesidad de prescripción de medicamentos ni que existan anomalías, lesiones o cambios patológicos en la anatomía cerebral.

Se procede a estudiar de qué manera puede abordarse la tarea de preparar un programa de rehabilitación que ataque este problema.

La estrategia elegida fue la siguiente:


Fase I.

  • Por un lado había que reorganizar el patrón general de los movimientos necesarios para escribir, sustituyendo la base motriz de la escritura. Se sabe que los patrones motores, una vez que han alcanzado determinado desarrollo, se mantienen, de modo que aunque una persona que sea experta en la escritura conservará su estilo gráfico al escribir, aunque realice el escrito con otra parte del cuerpo. Un diestro aunque escriba con su mano izquierda se ajustará al patrón general motor establecido, y su escritura con la mano izquierda conservará los mismos rasgos motores que si escribiera con su mano derecha, aunque, claro está descienda la calidad en la ejecución de las letras y palabras. Incluso aunque escriba sujetando el lápiz con el pié o trazando palabras con el pié en la arena de la playa. Aquí y en la medida que esos patrones generales existían, pues su escritura conservaba su identidad estilística, se planteó la necesidad de una reorganización desplazando la base motriz de los movimientos distales micrográficos de los dedos pulgar, índice y corazón de su mano derecha, que son los activos durante la escritura con lápiz en la libreta, ya que anular y meñique tienen el papel de apoyo de la mano, hacia movimientos proximales, basados en el control motor de la articulación del codo y del hombro que regulan los desplazamientos del brazo y del antebrazo. Para ese tipo de movimientos de mayor amplitud hay que cambiar el soporte que en este caso pasó a ser la pizarra. La madre compró otra para continuar los mismos ejercicios en la casa. Para eliminar la participación de los dedos pulgar, índice y corazón el instrumento para escribir también se sustituyó, aunque al trazar líneas amplias en la pizarra también resulta suprimida la actividad de los dedos citados. Se utilizó un borrador de pizarra de fieltro como el de la imagen 2. Para sostener el borrador Los ejercicios se graduaron desde los modos más simples hasta los más complejos. Los primeros ejercicios consistían en borrar con el borrador humedecido amplios trazos de líneas formando garabatos curvos parecidos a los de la imagen 2. Se comienza por una sola línea de un solo color. Luego puede el niño trazar líneas con dos colores. Las borra por color, siguiendo el recorrido de la línea. En el blog hay ejercicios detallados. Más adelante el niño pasaba a escribir palabras con la punta del fieltro humedecido pero de unos 20 cm de altura. Luego se reducía el tamaño hasta unos 10 cm de altura.
  • Por otro lado el niño tenía que ejecutar la actividad de copia escribiendo con el dedo en el aire. Con esta actividad el niño dejaba de manifestar su defecto de atención y podía copiar un texto de modo autónomo y sin distraerse sin ningún tipo de entrenamiento previo.
  • Se puso al niño en relación con su propio defecto haciéndole ver que cuando escribía con lápiz y papel se distraía inmediatamente, mientras que si escribía con el dedo en el aire, no. Preguntándole cual creía él que era la causa de ese cambio tan sorprendente en el mantenimiento de la atención cuando escribía en el aire, manifestó que a lo mejor, como tenía que estar pensando en la letra que estaba trazando era por eso que no se distraía.
  • Había diferencias fundamentales en la escritura a lápiz y la escritura en el aire. La velocidad, armonía y flexibilidad de los trazos con la escritura en el aire era muy superior a la escritura en el papel. Al escribir con el dedo en el aire se le entrenó a que el brazo estuviera relajado, sobre todo entrenándole a relajar la musculatura del hombro y del cuello con un ejercicio que consistía en levantarle ambos brazos hasta la altura del hombro y los antebrazos flexionados por los codos aproximadamente en ángulo recto. Al retirarle el apoyo con que se le sostenían los brazos, deberían caer por la fuerza de la gravedad, al estar debidamente relajados. Esto no ocurría al principio, pues al retirar el apoyo los brazos por el aumento de tono muscular quedaban en la misma posición, a la altura del hombro y sin caer como un peso muerto. El niño realizaba el ejercicio, pero ahora en el papel de terapeuta, levantando los brazos de otro niño y observando qué sucedía. Trataba de hacer trampas y cuando se le retiraba el apoyo, bajaba de modo voluntario ambos brazos. La trampa era fácil de detectar por la pausa perceptible al cesar el sostén del terapeuta y el inicio de la caída.

Fase II.

  • Una de las leyes que regula la dinámica cerebral es que los sistemas funcionales complejos que dan soporte a una función cambian en el curso de desarrollo y perfeccionamiento del rendimiento de la función que se trate. Si por medio de un programa intensivo de escritura en el aire pudiera desarrollarse la función de la escritura a unos niveles superiores de ejecución, pensamos que al pasar de nuevo al papel ese cambio de estructura funcional habría de tener su reflejo en la escritura en papel.
  • Con arreglo a esa hipótesis se ampliaron los ejercicios de escritura en el aire. Debía escribir con la mano derecha, con la mano izquierda y con ambas manos entrelazadas y el dedo índice relativamente extendido cuando ejecutaba el ejercicio con una sola mano. Cuando ejecutaba los ejercicios con las dos manos entrelazadas los dedos índices permanecían extendidos, unidos. Los ejercicios de escritura se extendieron a movimientos del cuello como si escribiera con la punta de la nariz.
  • Los ejercicios en la pizarra pasaron a ejecutarse con un pincel que se mojaba en agua. En todo momento se le pedía que ejecutara los movimientos de modo suave. La escritura con un pincel húmedo sirve para diferenciar los movimientos de prensión para el sostén del pincel y suprime casi totalmente el componente de presión que ha de ejercerse simultáneamente cuando se escribe en el papel para dejar una huella del trazo.
  • Los ejercicios de lectura durante la clase debía ejecutarlos escribiendo a continuación de la lectura la frase recién leída.
  • En la medida de lo posible, los ejercicios escritos se realizaban sistemáticamente en el aire, dejando a un lado la escritura en la libreta

Fase III.

  • Al pasar de nuevo a la escritura en la libreta se marcaban unos hitos en los márgenes cuyo significado era "Escribo suave y rápido como Picasso. Tengo que terminar mi trabajo". Al llegar con su escritura a esos hitos debía decir en voz alta esa expresión.
  • Recibía refuerzos positivos mostrando al resto de la clase su progreso, incluida una celebración con tarta cuando su letra era ya claramente legible.
  • Al final del programa ejecutaba las tareas de escritura sin distraerse y de su escritura habían desaparecido ya los trazos individuales que componen cada letra. Se habían formado los engramas motores y el esquema general de los movimientos.

Si observamos las imágenes PET del artículo inmediatamente anterior no aparecen, desafortunadamente, imágenes de un cerebro de un niño escribiendo al dictado ni escribiendo con el dedo en el aire. Pero es seguro que ha de dar sistemas de activación de la corteza cerebral distintos. A.R. Luria recomendaba la escritura con el dedo en el aire, aunque no he leído que sirviera como un factor capaz de regular la atención, en el sentido antes apuntado.

Vemos que el cambio de soportes e instrumentos, papel por el aire y lápiz por el dedo, provoca importantes cambios en la estructura psicológica del niño y alcanza a tener efectos sobre otras funciones, como la atención. Hay que resaltar que la base del cambio de la estructura psicológica del acto de escribir de uno y otro modo, a saber, que con el lápiz inevitablemente se distrae a los pocos minutos mientras que con el dedo en el aire mantiene una atención sostenida; con el lápiz aparecen las letras cuyas imágenes gráficas constituyen un estímulo directo del analizador visual mientras que en la escritura en el aire las imágenes de las letras son imaginarias; con el lápiz los actos motores deben controlar los movimientos de las articulaciones de los dedos índice,corazón y pulgar, y de la muñeca, mientras que en la escritura en el aire el control pasa a las articulaciones de codo y hombro; el control y coordinación óptico-motora es sustituído por el control y coordinación de imágenes ópticas virtuales y motoras; la eliminación de la prensión del lápiz con un tono aumentado, desgaja del acto de la escritura a dedo en el aire ese fondo motor de tono aumentado. La sustitución del cotejo directo óptico motor por otro indirecto, debe acercar la estructura de activación cortical más al sistema funcional que podemos ver en la imagen pensando en palabras que al de viendo palabras (Ver imágenes en el artículo Estudio de un caso de autismo. VII ) (2). No disponemos ni de la imagen PET escribiendo palabras con el dedo en el aire, ni de la imagen PET escribiendo con lápiz, pero si dispusiéramos de ellas habría notables diferencias, y es segura la mayor participación de las zonas corticales anteriores en la modalidad escribiendo palabras con el dedo en el aire que en la modalidad escribiendo con lápiz en el papel. No puede separarse el modo concreto de una actividad psicológica del modo concreto de activación cortical y subcortical. Es ese modo distinto de coordinación de áreas de la corteza cerebral lo que en última instancia determina en este niño que se mantenga la atención o que se disperse.

De igual modo, el cambio del papel por la pizarra, y del lápiz por el borrador y por el pincel, reorganiza de modo sustancial la estructura de la escritura. Explotando esas circunstancias ha sido posible trasladar la función de la escritura a otros sistemas funcionales. Al volver a la escritura con papel y lápiz la reorganización funcional con otros medios y modos de producción de la escritura tienen su reflejo en el antiguo modo de producción. Si pensamos que este niño con 10 años de edad y 6 de escolaridad no había podido superar su disgrafia, ni su problema de atención asociado, podemos comprender la importancia de estos métodos.

(1) Temblor Esencial: Etiología y Clínica
Actualmente, la(s) causa(s) del temblor esencial se desconoce(n). Sin embargo, al realizar una tomografía de emisión de positrones en estos pacientes, se constata la presencia de hiperactividad en las conexiones cerebelares. Y esta hiperactividad disminuye luego de la ingesta de alcohol. Por otro lado, existe un patrón de herencia familiar autosómico dominante que actualmente está en estudio. Alrededor de un 50% de los pacientes presentan antecedentes familiares de temblor esencial. Desde el punto de vista clínico, se trata de un temblor de acción, y por lo tanto ocurre durante la contracción voluntaria de los músculos de las extremidades, contra la gravedad. Al realizar un movimiento intencionado, la amplitud del temblor se mantiene o aumenta (el paciente se queja de dificultad en la escritura, servir un trago, sostener una taza sin volcar el contenido o manipular herramientas), y desaparece al mantener la extremidad en reposo y durante el sueño. Es bilateral. En el 95% de los pacientes hay compromiso de las extremidades superiores (manos). Sin embargo, un 34% presenta temblor de cabeza y en el 12% se ve afectada la voz. Ayuda al diagnóstico el hecho de que el temblor se atenúa luego de beber un trago de alcohol en el 60% de los pacientes. El examen físico neurológico es por otra parte, normal.
(2) Hay que tener en cuenta que ciertas actividades, como por ejemplo, la escritura al dictado, consta de distintos momentos, la audición de lo que dice el profesor, la identificación de las palabras de la cadena de habla, la identificación de los fonemas y de su orden en cada palabra, la formación y ejecución de un programa motor para escribirlos, el control de los movimientos de la mano, la coordinación óptico motora de los trazos gráficos y de su disposición espacial dentro del texto, la comprensión de lo que se escucha, las reacciones emocionales al sentido del texto, procesos de evocación de los modelos gráficos y motores de las imágenes y movimientos, respectivamente, que corresponden a las distintas letras, la atención sostenida durante el proceso, etc. La imagen PET da cierta información sobre la activación especialmente más intensa de ciertas zonas corticales en un instante o período muy corto; pero no es una imagen de todos los procesos que sustentan la actividad, del mismo modo que la frecuencia cardíaca elevada no puede explicar el conjunto de procesos que hacen posible el acto de correr, aunque cada vez que se corre la frecuencia aumente.

Saeta albayzinera. Camarón de la Isla/Joan Manuel Serrat


(1) Imagen procedente de http://elcinturondehipolita.com/ .