martes, julio 04, 2006

Autismo vs Afasia. I

A.R Luria propuso que si se estableciera como unidad de medida para el análisis de las patologías que afectan al cerebro humano la relación entre lenguaje y acción del paciente, se modificaría la percepción médica de aquella y el comportamiento del sujeto podría explicarse como un resultado de la particular correlación de sus diversos sistemas funcionales.
Una descripción de un sistema funcional es una integración de elementos diferenciados, siempre subordinados a la producción de un resultado significativo, que el sistema provee de modo constante, aunque varien el número y grado de integración de los elementos diferenciados.
A.R.Luria pone de ejemplo la respiración cuya finalidad es restablecer la homeostásis del cuerpo, proveyendo de oxígeno a las células. En caso de lesión del diafragma los músculos intercostales se incorporan al sistema para permitir la expansión de la caja torácica, y aún si esto tampoco es posible el sujeto puede servirse del esófago para tragar aire. La reorganización del sistema funcional para proveer su función puede hacerse, tal y como hemos explicado, por diversos medios, incorporando elementos diferenciados antes excluídos.
A.R.Luria, que colaboró en una etapa de su vida con Vigotsky, se sirve de los estudios psicológicos de éste, especialmente de los referidos al desarrollo de las funciones psicológicas superiores y a la relación entre el lenguaje y el pensamiento.
Su experiencia clínica dirigiendo un instituto de neurocirugía y atendiendo a pacientes con heridas de guerra en la cabeza y de otras etiologías y el conocimiento de la literatura médica de su tiempo le lleva a formular un modelo teórico de cómo funciona el cerebro; describe la aportación de diversas áreas corticales y subcorticales a cada uno de los sistemas funcionales de cada una de las funciones psicológicas superiores. Ustedes pueden ver ese modelo en este blog
Las lesiones en cada una de esas áreas provocan alteraciones en el lenguaje y lo afectan de un modo singular.
Este es un modelo de un cerebro adulto con lateralización izquierda de la función del lenguaje.
A.R. Luria hace muchas precisiones para que en la práctica clínica no se relacione de modo mecánico este modelo con la lesión del paciente.
Una de esas precisiones tiene que ver con el concepto y evolución de la lesión.
Según A.R.Luria una lesión cerebral, sea de origen traumático, vascular o tumoral, no puede relacionarse de modo mecánico como pérdida, como extracción de tejido cerebral bien delimitado; así que la lesión cerebral afecta a la neurodinámica, a la fisiología y a la anatomía cerebrales, de modo que aunque en el modelo las áreas están bien delimitadas y tienen un correlato anatómico bien definido, cada lesión de cada paciente concreto será única.
Las lesiones cerebrales evolucionan y a distintos estadios de su evolución corresponden distinto cuadros clínicos.
Otra precisión es distinguir entre la inhibición temporal limitada que la lesión provoca en un sistema funcional y una inhibición más severa y prolongada no reversible. Estos dos polos deben entenderse como extremos de un contínuo que se manifiestan en el paciente casi siempre como un balance de ambos.
A.R.Luria nos pone un ejemplo de sordera postcontusional traumática en el que el paciente eleva de modo involuntario su umbral auditivo, tras, por ejemplo, una fuerte explosión. Cuando el médico habla con el paciente éste no le oye. Sin embargo si el médico, al mismo tiempo que habla al paciente, dándole, por ejemplo unas instrucciones nuevas que el paciente debe cumplir, o le hace una pregunta nueva que debe responder, y le brinda simultáneamente una ayuda oculta al paciente, simulando que está escribiendo esa instrucción en un papel, pero lo hace, de modo intencionado, con una letra totalmente ilegible, y le entrega el papel al paciente, éste puede "leer" lo que "está escrito", superando así su dificultad. (El paciente conserva su capacidad para leer y en otras ocasiones previas el médico sí que escribió correctamente las otras instrucciones verbales que le daba).
Aunque A.R.Luria daba como explicación a esa sordera que se había producido la elevación del umbral auditivo, este fenómeno tiene cierto parecido a otro fenómeno que se da en pacientes con lesiones en lóbulos frontales, que consiste en que no responden cuando son directamente interpelados, estando frente a su médico, pero que se incorporan a la conversación cuando el médico se dirige a otro paciente que esté cerca al primero, manifestando Luria, que en ocasiones y para determinados pacientes, era el mejor modo de hacerlos hablar. Luria dijo que este fenómeno, el segundo de los aquí señalados, debía estudiarse con el mayor interés.
L.S.Tsvetkova es la gran continuadora de la obra de Luria. Colaboró con él en el desarrollo y el impulso de la rehabilitación neuropsicológica y mediante sus investigaciones , publicaciones y magisterio como directora de un instituto de neurolingüística en Moscú ha formado a muchos investigadores y colaborado en trabajos de investigación con autores del mundo entero.
El autismo, su historia, evolución y concepto responde a otra tradición médica. Nosotros no vamos a extendernos en esto. Ustedes seguro que conocen ya esto y a los que no, pueden acceder a las muchas páginas de Internet que se refieren a este asunto.
A nosotros nos interesa destacar la importancia de contemplar el autismo con la misma unidad de medida, la relación entre lenguaje y acción, que Luria proponía para las patologías cerebrales y su estado como resultado de la correlación singular de diversos sistemas funcionales.
El autismo, siguiendo la tradición de Bleuler, Kanner, Asperger, Lorna Wing, Utha Frit, Baron Cohen y otros da un lugar al lenguaje y al resto de manifestaciones poco integradas, hasta el punto de que ciertas características extraordinarias se consideran como comportamientos añadidos, sin establecer la relación interna que vincula a los distintos ítems que sirven para establecer el diagnóstico en el DMS-IV o CIE-10, ni con esos comportamientos extraordinarios.
Este modo agregado de entender las manifestaciones clínicas tiene su correlato en la rehabilitación, entendida sobre todo como corrección de comportamientos. El propio lenguaje se considera como comportamiento verbal susceptible de ser modificado y desarrollado mediante refuerzos. En otras ocasiones se cede a sustituirlo con métodos de comunicación aumentativa. En otras ocasiones se considera la integración escolar como remedio. No pocas veces se observa un abandono pedagógico.
Nosotros creemos que existe otro espacio terapéutico.
Estas páginas pretenden ampliar las perspectivas de la observación del autismo y la crítica, cuando la hay no encierra ningún reproche a los que desde cualquier ámbito y escuela tratan esmeradamente de hacerlo lo mejor que saben.
Sería absurdo dejar de comprender que el DSM-IV o el CIE-10 permite que se pueda diagnosticar a los pacientes y que la aceptación general de la comunidad científica de los mismos criterios es lo que permite que sepamos de qué estamos hablando.
La importancia de autores como Utha Frith o Baron Cohen, impulsor de métodos de detección precoces como el CHAT, que han evolucionado, CHAT-M, CHAT-23 en China..., no pueden ser minusvaloradas, o Ángel Riviére o Mercedes Belinchón en España. Pero sí deben criticarse excesos en la formulación de determinadas teorías, como la Teoría de la Mente o virtuosismos del tipo de los que ofrece Baron Cohen relacionando prevalencia de autismo en niños hijos de padre con profesiones técnicas, como ingenieros, arquitectos, científicos del área matemática, empresarios... Estas barbaridades tienen su traducción en que, por la importancia de estos autores, hay estudios en otros países, que teniendo en cuenta esos criterios, acaban buscando encontrar esa misma correlación en las muestras de niños que estudian, y cuando la hallan consideran que Baron Cohen tiene razón. No se paran a pensar que quizás lo costoso de las terapias sólo se la pueden permitir profesionales liberales bien remunerados, siendo el motivo de la relación otra causa más rústica. Ya hubo un tiempo en que se culpó del autismo a madres frías; la psicología dinámica suponía que al ser niños especialmente sensibles detectaban que sus mamás querían hacerles daño y que se recluían los niños en sí mismos, se ocultaban, para librarse del castigo. Ligerezas como éstas causaron mucho sufrimiento. Vaya a resultar ahora que cuando un ingeniero haga un puente le hagamos sentir mal. Vamos a dejarlos en paz, no sea que se distraigan y hagan mal el puente.