Reparos a la Guía Clínica sobre TEA y discapacidad intelectual.I

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Ejemplos del test de Matrices Progresivas de Raven.

1. Introducción

De los muchos mitos del autismo, no es uno menor, considerar que todos o la gran mayoría de los niños con diagnóstico de autismo han de tener asociada una discapacidad intelectual o un deterioro cognitivo, entendidas estas dos expresiones como retraso mental, expresión esta última en desuso. Espero contribuir con este artículo a erradicar esa falsedad. A toda esta confusión no es ajena la unificación de los diversos trastornos de desarrollo (trastorno autista, trastorno generalizado del desarrollo no especificado, trastorno de Asperger y trastorno desintegrativo infantil) bajo el rótulo único de TEA, trastorno del espectro autista, unificación que desde luego afecta gravemente a la producción intelectual previa, enturbia el panorama para la comprensión de esos fenómenos so pretexto que esa simplificación es un progreso, cuando es todo lo contrario. Personalmente pienso, que esa simplificación se acomodará mejor a la intensificación de los diagnósticos psiquiátricos infantiles, articulados por medio de la nueva palabra del marketing psiquiátrico: comorbilidad; y que en el fondo eso es lo que impulsa ese reduccionismo conceptual.

2. Es falso que el 70% de los niños con TEA tengan discapacidad intelectual.

Continúan apareciendo errores graves en la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos del Espectro Autista en Atención Primaria. Leemos con asombro los datos sobre discapacidad intelectual/cognitiva de las personas con TEA (trastornos del espectro autista) que aparecen en la citada Guía:

"En cuanto a la afectación de la capacidad cognitiva, la discapacidad intelectual entre personas con TEA es del 70% (30% con discapacidad cognitiva moderada y un 40% con discapacidad cognitiva grave a profunda), mientras que un 30% de los sujetos muestran un Cociente Intelectual (CI) normal o incluso superior 16. ".

16. Chakrabarti S, Fombonne E. Pervasive Developmental Disorders in Preschool Children: Confirmation of High Prevalence. Am J Psychiatry 2005(162): 1133-1141. (**)

El mismo texto, en la versión ampliada de la Guía (hay dos versiones, reducida y ampliada!?):

"En cuanto a la afectación de la capacidad cognitiva, según los datos de algunos autores, la discapacidad intelectual entre personas con TEA es del 70% (30% con discapacidad cognitiva moderada y un 40% con discapacidad cognitiva grave a profunda), mientras que un 30% de los sujetos muestran un Cociente Intelectual (CI) normal o incluso superior17.".

17. Chakrabarti S, Fombonne E. Pervasive Developmental Disorders in Preschool Children: Confirmation of High Prevalence. Am J Psychiatry 2005;162:1133-1141.

Cuando revisamos la bibliografía de la Guía, los números 16 y 17, en la versión resumida y en la ampliada, respectivamente, se refieren al mismo artículo, donde de ningún modo se dice lo que los autores de la Guía afirman tan alegremente, que el 70% de los niños con TEA tengan discapacidad intelectual o cognitiva.

Sin entrar a valorar ahora si las pruebas de inteligencia aplicadas en la investigación resultan igual de apropiadas para los tres subgrupos de niños examinados, niños clasificados por el tipo de trastorno, 1) Trastorno Autista, 2) Trastorno Generalizado del Desarrollo No Especificado y 3) Trastorno de Asperger, y ciñéndonos estrictamente a lo que nos dicen los autores del artículo, sres. Chakrabarti y Fombonne, de ningún modo puede deducirse de sus palabras que la discapacidad de las personas con TEA (trastornos del espectro autista), sea del 70% , de los que un 30% correspondería a una discapacidad cognitiva moderada y un 40% a una discapacidad cognitiva que iría de grave a profunda.

Tenemos resumida en la tabla siguiente (*) las investigaciónes de Chakrabarti y Fombonne con casi todos los subgrupos de trastornos que, en conjunto, constituyen eso que ha venido en llamarse trastorno del espectro autista, TEA.

a Based on 57 subjects (21 with autistic disorder, 25 with pervasive developmental disorder not otherwise specified, 11 with Asperger’s disorder). Intellectual functioning was measured with the full IQ measure of the Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (11) (N=29), the quotient derived from the Merrill-Palmer Scale of Mental Tests (12) (N=22), or the Griffiths Mental Development Scales (Test Agency, Oxford, U.K.) (N=6). N es el número de sujetos. Normal intelectual functioning. Male gender. Pinchar para ampliar.(*)

Si observamos detenidamente la tabla 3, vemos que el 100% de los sujetos con Trastorno de Asperger y el 88% con Trastorno Generalizado del Desarrollo No Especificado tienen una inteligencia funcional normal. Es decir, que en estos dos subgrupos de trastornos, los sujetos examinados presentan una inteligencia funcional normal en unos porcentajes que van del 88 al 100%. O sea, todo lo contrario de lo que nos dice la Guía de Práctica Clinica ya citada.

Tan sólo en el subgrupo del Trastorno Autista, se reduce el porcentaje de inteligencia funcional normal a un 33,3 %. Por tanto, según los autores del artículo, el 66,7% de sujetos con Trastorno Autista tendrían una inteligencia funcional por debajo de lo que se considera normal, en las escalas de baremación de las pruebas aplicadas para determinar cuál era la inteligencia de todos esos niños. Las pruebas usadas fueron: Weschler Preschool and Primary Scale of Intelligence, Merrill -Palmer Scale Mental Tests y Griffiths Mental Development Scales.

Desde luego, cualquiera comprende que no pueden tomarse los peores resultados de uno de los tres subgrupos, en este caso los resultados del subgrupo de Trastorno Autista, y aplicarlos a todo el conjunto de niños, pues como ya hemos visto, los otros dos subgrupos de niños alcanzan unos elevadísismos porcentajes de inteligencia funcional normal (del 88 al 100% de los sujetos examinados). No alcanzamos a comprender lo que ha llevado a afirmar a los autores de la Guía que entre los niños con trastornos del espectro autista hay un 70% que tienen discapacidad intelectual o cognitiva.

Seguimos leyendo el artículo de Chakrabarti y Fombonne: "Diferencias significativas surgen entre los tres grupos. La tasa de retraso mental en el grupo de trastorno autista es del 66.7%, comparada con el 12,0% en el grupo con trastorno generalizado del desarrollo no especificado de otro modo y 0,0% en el grupo de trastorno de Asperger. En el grupo con trastorno generalizado del desarrollo no especificado de otro modo, hay tres sujetos con retraso intelectual situado en el rango de retraso mental leve. En el grupo de trastorno autista seis sujetos (28,6%) tenían retraso mental leve y ocho sujetos (38,1%) tenían retraso mental de moderado a severo.". Ver página 1138 Pervasive Developmental Disorders in Preschool Children: Confirmation of High Prevalence .

Los niveles de severidad asociados al coeficiente intelectual (CI; en inglés IQ) en el estudio anterior son los convencionales: leve, 50-69; moderado, 35-49; severo, 20-34; y profundo, menor de 20.

De ningún modo puede afirmarse que el 70% de los niños con algún trastorno del espectro autista, tienen retraso mental o discapacidad intelectual o cognitiva. El trastorno desintegrativo infantil, otro de los trastornos que habría que considerar dentro de lo que se llama trastornos del espectro autista, no está representado en el estudio sobre capacidad intelectual del artículo, pero de ningún modo esa ausencia afecta a lo que estamos diciendo, pues en la muestra general de sujetos sólo hay un niño.

Así, que la Guía debe rectificar esas afirmaciones que no se ajustan a la verdad y pueden perjudicar la percepción general de los usuarios de esa Guía de Práctica Clínica sobre los TEA. Sin embargo, no sólo son falsos los datos ya comentados, sino que hay que poner en cuestión también los datos del elevado porcentaje de discapacidad intelectual del grupo de niños con Trastorno Autista.

2. La medida de la inteligencia de sujetos con diagnóstico de autismo requiere

pruebas ajustadas a la especial naturaleza de su desarrollo verbal y no verbal.

La segunda objeción sobre la relación entre autismo y discapacidad intelectual o cognitiva, va dirigida, más que a los autores de la Guía, a las conclusiones del artículo Pervasive Developmental Disorders in Preschool Children: Confirmation of High Prevalence. Am J Psychiatry 2005(162): 1133-1141., sobre el elevado porcentaje de discapacidad intelectual atribuído al subgrupo de niños con diagnóstico de Trastorno Autista, que los sres. Chakrabarti y Fombonne elevan hasta el 66,7 %.

El modo de medir la inteligencia de los niños con Trastorno Autista es un asunto controvertido y hay otros autores que consideran que son más apropiados para ese fin el empleo de pruebas distintas. El siguiente cuadro muestra el resumen de una investigación que trataba precisamente de comparar el empleo de dos tipos muy distintos de test de inteligencia. Unos de marcado carácter verbal y otros de marcado carácter no verbal. Precisamente uno de los test sometidos a control era el Weschler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WISC), test cuya aplicación por Chakrabarti y Fombonne al subgrupo de niños con Trastorno Autista fue determinante para considerar estos autores que el 66,7 % de ellos tenía discapacidad intelectual.

Inteligencia autista

Fig. 2. Performance of the (a) autistic and nonautistic children and (b) autistic and nonautistic adults on the Wechsler scales and Raven’s Progressive Matrices. Error bars represent 2 SEMs. WAIS-III = Wechsler Adult Intelligence Scale–Third Edition; WISC-III=Wechsler Intelligence Scale for Children–Third Edition.

En el artículo de investigación The Level and Nature of Autistic Intelligence, Psychological Science, Volume 18—Number 8, 2007, página 657-662, los autores Michelle Dawson (1), Isabelle Soulières (1, 2), Morton Ann Gernsbacher (3) and Laurent Mottron (1,2), comprobaron que los resultados del test de Wechsler, tanto en su versión para niños (WISC), como para adultos (WAIS), tienen un fuerte componente verbal, y como sabemos, el desarrollo del lenguaje en niños y adultos con Trastorno Autista, resulta una empresa no exenta de dificultades. Por ello sería de esperar peores resultados en el test de Wechsler, que en el test de las Matrices Progresivas de Raven, donde el lenguaje desempeña un papel de mucha menor importancia para superar la prueba.

Si observamos la figura 2 a, los niños con diagnóstico de autismo obtienen peores resultados que los niños sin autismo del grupo de control tanto en la prueba de WISC, como en la de Raven. Pero las diferencias son mucho menores en la prueba de Raven, que en la prueba de WISC. La mayor diferencia se encuentra en las pruebas de naturaleza intensamente verbal.

Si ahora nos fijamos en la figura 2 b, los adultos con diagnóstico de autismo obtienen peores resultados que los adultos sin autismo del grupo de control sólo en la prueba WAIS, mientras que el grupo autista obtiene mejores resultados que el grupo de control sin autismo, en la prueba de Raven. Observamos también que las personas adultas con diagnóstico de autismo reducen la diferencia de resultados con el grupo de control en las pruebas de Weschler, siendo menores las diferencias entre ambos grupos en la prueba WAIS, de adultos, que en la prueba WISC, de niños. Este último hecho puede ser atribuíble al mayor desarrollo del lenguaje en los adultos con diagnóstico de autismo.

3. RESUMEN

(Para ampliar, ver el artículo original de Michelle Dawson et al.; http://psych.wisc.edu/lang/pdf/Dawson_AutisticIntelligence_PS_2007.pdf )

Se presume que los autistas se caracterizan por su deterioro cognitivo, y sus capacidades cognitivas son frecuentemente interpretados como subproductos de bajo nivel de los déficits de alto nivel, no como manifestaciones directas de la inteligencia. Recientes intentos para identificar las señales neuroanatómicas y neurofuncionales del autismo se han posicionado en esta universal, pero no probada suposición. Procedimos, por lo tanto, a evaluar a una amplia muestra de 38 niños autistas en la prueba por excelencia de la inteligencia fluida, las Matrices Progresivas de Raven. Sus resultados fueron, en promedio, 30 puntos porcentuales, y en algunos casos más de 70 puntos porcentuales, por encima de sus puntuaciones en las escalas de inteligencia Weschler. Los resultados de los niños con desarrollo típico no mostraron tal discrepancia, y otro contraste similar se observó en una muestra de adultos autistas en comparación con una muestra de adultos sin autismo. Concluimos que la inteligencia ha sido subestimada en los autistas. (Michelle Dawson)

Autistics are presumed to be characterized by cognitive impairment, and their cognitive strengths (e.g., in Block Design performance) are frequently interpreted as low-level by-products of high-level deficits, not as direct manifestations of intelligence. Recent attempts to identify the neuroanatomical and neurofunctional signature of autism have been positioned on this universal, but untested, assumption. We therefore assessed a broad sample of 38 autistic children on the preeminent test of fluid intelligence, Raven’s Progressive Matrices. Their scores were, on average, 30 percentile points, and in some cases more than 70 percentile points, higher than their scores on the Wechsler scales of intelligence. Typically developing control children showed no such discrepancy, and a similar contrast was observed when a sample of autistic adults was compared with a sample of non autistic adults. We conclude that intelligence has been underestimated in autistics. (Michelle Dawson)

4. Información adicional sobre el Test de Raven y Weschler:

4.1. http://en.wikipedia.org/wiki/Raven

4.2. http://marpsi.blogspot.com/2008/06/raven.html <---(simulador test Raven on-line)

4.3. http://en.wikipedia.org/wiki/Wechsler_Adult_Intelligence_Scale

4.4. http://en.wikipedia.org/wiki/Wechsler_Intelligence_Scale_for_Children

(*) Tabla adaptada de Chakrabarti S, Fombonne E. Pervasive Developmental Disorders in Preschool Children: Confirmation of High Prevalence. Am J Psychiatry 2005(162): página 1138.

(**)Ver artículo original de Chakrabarti y Fombonne en: http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/reprint/162/6/1133 .

(1) Pervasive Developmental Disorders Specialized Clinic, Hôpital Rivière-des-Prairies, Montréal, Quebec, Canada; (2) Université de Montréal, Montréal, Quebec, Canada; and (3) University of Wisconsin–Madison.

Pueden ver la Guía sobre autismo en: http://www.guiasalud.es/egpc/autismo/resumida/apartado01/introduccion.html